ELEKTROFİZYOLOJİK ÇALIŞMA VE ABLASYON

Elektrofizyolojik Çalışmanın (EFÇ) amacı, farklı atriyal, AV düğüm, His purkinje sistemi ve ventrikül hücrelerinin elektrofizyolojik özelliklerini tayin etmek, kardiyak aritmileri indüklemek ve analiz etmektir.Kateterler floroskopi kılavuzluğunda kalbin farklı bölgelerine yerleştirilir, hem intrakardiyak elektrogramlar (IEGM) hem de yüzey elektrokardiyogramlar kaydedilirler. Fakat intrakardiyak elektrogramların uygun yorumlanması için anlaşılması gereken bazı farklılıklar vardır. Yüzey EKG, vücudun dışında kayıt yapar ve tüm kalbin elektriksel aktivitesi ile ilgili bilgi sağlar. İntrakardiyak elektrogramlar ise kalp içi kayıtlardır ve bölgesel aktiviteyi gösterirler. Kayıt hızı genellikle standart 25 mm/sn olan 12 derivasyon EKG hızına oranla daha hızlıdır (100 veya 200 mm/sn). Elektrofizyoloji çalışmalarında aralıklar vuru/dakika yerine genellikle milisaniye ile ölçülür. Siklus uzunluğunu msn cinsinden elde etmek için [Siklus uzunluğu (msn)= 60.000/ kalp hızı (vuru/dakika)] formülü kullanılır. Böylece, 60/dk 1000 msn siklus uzunluğuna denk gelir. 100/dk 600 msn’ye, 120/dk 500 msn’ye, 150/dk 400 msn’ye, 200/dk 300 msn’ye karşılık gelir. Bu formüle göre kalp hızı ve siklus uzunluğu birbirleri ile ters orantılıdır. Örneğin; kalp atım hızı 125/dk’dan 150’ye çıktığında, siklus uzunluğu 500’den 400’e düşer.İntrakardiyak ölçümler sırasında, monitör ekranı yüzey EKG ve farklı intrakardiyak kanalları gösterir.

 

Temel EFÇ’de çoğunlukla 3 veya 4 kateter yerleştirilir. Bunlardan biri ventriküle (sağ ventrikül apeksine ve/veya sağ ventrikül çıkış yoluna), biri his demeti seviyesine ve bir diğeri  koroner sinüs içerisine ve/veya sağ atriyuma yerleştirilir (şekil 13). Bu kateterlerin elektrotları, temel aralıkları ölçmeye ve miyokardiyuma akım vererek (pacing) kalbin farklı bölgelerini uyarmaya imkan verir.

Şekil 13: Maket üzerinde elektrofizyolojik açıdan önemli anatomik yapıların (sol) ve aynı projeksiyonda (sağ ön oblik) kateter pozisyonlarının gösterilmesi. HRA, high right atrium; RA, sağ atriyum; VCS, süperiyor vena kava; PA, pulmoner arter; CS, koroner sinüs, RV,sağ ventrikül.

TEMEL ARALIKLAR

                Yüzey EKG’de sıklıkla ölçülen aralıklar PR, QRS, QT, atriyal ve ventriküler siklus uzunluklarıdır. Tipik EFÇ’de bu bilgileri ama daha önemlisi AH ve HV aralıklarının ölçülmesini sağlar. Bu iki aralık his demetindeki kateter kayıtları ile ölçülür (Şekil 14).

Şekil 14: 200mm/sn hızında kaydedilen intrakardiyak elektrogramlar. İlk üç kanal yüzey EKG yi gösteriyor.Kayıt hızı normal EKG’den 8 kat daha hızlı olduğundan QRS ve P dalga morfolojileri alışılandan daha geniş gözleniyor. Diğer kanallar bulundukları bölgelerin lokal aktivasyonlarını gösteriyor. His kanalında hem atriyum, hem ventrikül sinyalleri alınıyor. AH,HV intervalleri AV ileti açısından önemli bilgiler verir. Koroner sinüs mitral anulusu çevreleyerek, sol atriyum ve ventrikül arasında uzandığından hem sol atriyum hemde sol ventrikülden elektriksel sinyal toplamak mümkün olur.

AH aralığı ilk büyük defleksiyonun başlangıcından (bölgesel atriyal aktivasyon) his demeti elektrogramının başlangıcına kadar ölçülen süredir. Bu süre AV düğüm boyunca ileti zamanını gösterir ve genelde 50 ile 120 msn arasındadır. Nörolojik uyarılara (vagal ve adrenerjik tonus) ve ilaçlara aşırı derece duyarlıdır. HV aralığı ise his defleksiyonunun başlangıcı ile yüzey EKG veya intrakardiyak elektrogramda kaydedilen en erken ventriküler aktivite arasındaki süredir. His sistemi içinde ve purkinje liflerindeki ileti zamanını temsil eder. Genellikle 35-55 msn arasındadır. Kısa HV aralığı çoğunlukla ventriküler preeksitasyon sendromunun (WPW) sonucu iken, uzun HV aralığı his-purkinje sistemindeki ileti bozukluğuna bağlıdır.

UYARI PROTOKOLLERİ

Şüphelenilen veya ablasyonu planlanan aritminin türüne bağlı olarak, kalbin farklı bölgelerinden elektriksel uyarılar verilerek kalbin ileti özellikleri değerlendirilir, aritmiler indüklenir ve aritmilerin ayırıcı tanısı yapılır.

HARİTALAMA SİSTEMLERİ

Kardiyak haritalama, aritmilerin özelliklerini tanımlama ve lokalize etme işlemidir. Konvansiyonel haritalamada operatör kateterleriiki boyutlu floroskopik görüntü altında hareket ettirirken bir yandan da elektrogramları takip eder ve zihninde bir aktivasyon haritası oluşturur.

Daha gelişmiş haritalama teknikleri ise ablasyon ve haritalamada yardımcı olan üç boyutlu (3D) lokalizasyon sağlarlar.Bilgisayar sistemleri kateterler ile gidilen her noktayı toplayarak üç boyutlu bir geometri oluştururlar. Böylece kateterin içinde bulunduğu yapının anatomisinin üç boyutlu bir kopyasının çıkarılır (şekil 15). Bu aşamadan sonra floroskopi kullanmaksızın, radyasyona maruz kalmadan, sadece haritalama sistemi kullanılarak ablasyona devam edilebilir.

Şekil 15: AF ablasyonu sırasında elektroanatomik haritalama sistemi ile oluşturulmuş sol atriyum anatomisi. LSPV, sol süperiyor pulmoner ven; LIPV, sol inferiyor pulmoner ven; RSPV, sağ süperiyor pulmoner ven; RIPV, sağ inferiyor pulmoner ven; Abl, ablasyon kateteri; Lasso, dairesel haritalama kateteri.

 

Aynı zamanda kalbin farklı bölgelerindeki elektriksel iletinin zamanlaması da kaydedilebilir ve aritmilerin aktivasyon haritaları da çıkartılabilir. Kaydedilen elektriksel aktiviteler zamanlamasına göre farklı renklerle kodlanırlar. En erken aktivitenin kaydedildiği nokta aritminin yayılmaya başladığı odaktır. Örneğin şekil de kırmızı ile kodlanan nokta en erken aktivasyon noktasını göstermektedir ve bu bölgenin ablasyonu aritmiyi sonlandırmıştır (şekil 16).

Şekil 16: Miyokard Enfarktüsü sonrası gelişen VT’nin elektroanatomik haritalama yöntemi ile ablasyonu. Soldaki panel VT’nin yüzey EKG’sini ve Ablasyon kateterindeki lokal elektrogramları göstermektedir (sarı ok). Ortadaki panel VT sırasında oluşturulan aktivasyon haritayı gösteriyor. En erken aktivasyon alanı kırmızı (beyaz ok), en geç alan ise mor ile etiketlenmiştir. Sağ panel ile voltaj haritalamayı gösteriyor. Skar alanında yaşayan doku olmadığından çok düşük voltaj kaydedilir ve bu alan kırmızı ile etiketlenir. Skar etrafındaki yeşil  alan reentri halkalarının döndüğü yavaş ileti bölgesi oluşturur. Mor renk ise sağlıklı miyokardı simgeliyor. Her iki  haritadaki kırmızı noktalar radyofrekans enerjisi uygulanan başarılı ablasyon bölgelerini göstermekte.

ABLASYON

Aritminin kaynaklandığı dokuda nekroza yol açarak kalıcı olarak ortadan kaldırılmasıdır. Aritminin türüne göre farklı enerji kaynakları ve stratejileri uygulanır. Fokal aritmiler için noktasal ablasyon uygulamaları yeterli iken, atriyal flatter gibi makroreentran taşikardilerde reentri halkasını kesecek ablasyon hatları gerekli olabilir.

Radyofrekans enerjisi en sık kullanılan yöntemdir. Ablasyon sırasında dokuya enerji vermek, nekroza neden olmak için topraklama kaynağı ile kateter ucu arasında alternatif akım kullanılır. Yüksek frekanslardaki akım hastanın sırtındaki geniş topraklama hattı ile ablasyon kateterin ucu arasında hareket ederken oluşan direncin etkisiyle ısıya dönüşür ve nekroza neden olur. Zaman, güç ve direnç monitörizasyonu güvenli ve etkili lezyonlar oluşturmak için gereklidir. Jenaratörler aracılığı ile sıcaklık ve direnç limitleri programlanarak, arzu edilen güç seviyesi ayarlanabilir.

Dondurma diğer bir ablasyon yöntemidir. Normal ileti sistemine (AV düğüme) yakın aksesuar yolların ablasyonunda özellikle tercih edilir. -30 ˚C ye kadar soğutma o bölgenin iletimini geçici olarak bloke eder. Akseuar yolun bloke olduğu fakat AV blok gelişmediği görüldüğü noktada -70 ˚C ye inilerek kalıcı nekroz oluşturulur. Geri dönüş imkanı gibi bir avantaja rağmen geniş alanda ablasyon gereken durumlarda etkinliği sınırlıdır. Donan kateter dokuya yapıştığından çizgisel ablasyon hattı gereken aritmilerde de uygulanamaz. AF ablasyonunda, balon kateterler pulmoner ven ostiyumlarında şişirilip dondurularak izolasyon sağlanır (şekil). Sol atriyum kalınlığı ince olduğundan çok derin soğutmaya gerek kalmadan nekroz oluşur (-40 ˚C).

Yukardakilerin dışında lazer ve ultrason enerjilerinin kullanıldığı deneysel çalışmalar ve gelişme aşamasında olan yeni yeni klinik kullanıma giren robotik ablasyon teknikleri de mevcuttur.